伊宁县医共体双向转诊流程
                          
 
 
 
双向转诊单（存根）
姓名 性别 年龄 病案号（门诊就诊号）
转诊原因
转往医疗机构 患方联系电话
转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字
转诊医疗机构 转诊医生
双向转诊（上转）单
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患者姓名：
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性别：
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年龄：
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医保类型：
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转诊医疗机构：
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转往医疗机构：
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病情摘要及处置情况：（可后附）
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转诊目的：
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转送方式：救护中心接送、转诊单位护送、患者自理
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患方知情同意签字：
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转出时间： 年 月 日 时 分
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转出医院医务科盖章：
转诊医生
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转
入
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接受医疗机构：
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时间： 年 月 日 时 分
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接诊医生
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双向转诊单（存根）
姓名 性别 年龄 转出科室 床号 住院号
转诊原因
转往医疗机构 患方联系电话
转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字
转诊医疗机构 转诊医生
双向转诊（下转）单
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患者姓名：
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性别：
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年龄：
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门诊号：
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住院号：
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转往医疗卫生服务机构：
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转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊 住院 其他：
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病情摘要及诊疗情况：（可后附）
（住院患者详见出院小结）
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后续治疗方案与管理建议：
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预约复诊或随访时间、方式：
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患者知情同意签字：
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转出（院）时间： 年 月 日 时 分
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转出医院医务科盖章：
转诊医生：
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接
收
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时间：
接诊医生：
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