概述
胆结石嵌顿所致，是胆囊结石最常见的并发症
临床表现有发热、右上腹疼痛，恶心、呕吐
治疗以急诊手术为主，可能转变为慢性胆囊炎
简介
结石性胆囊炎是一种常见的急腹症，女性居多，是胆囊结石最常见的并发症，占急性胆囊炎的90%～95%。多由结石嵌顿及肠道细菌入侵所致，急性发作主要是上腹部疼痛，开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛，夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发疼痛，疼痛放射到右肩、肩胛和背部，伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状，如病情发展，疼痛可为持续性、阵发性加剧。体格检查可发现右上腹墨菲征（Murphy征）（左手放患者右季肋区，用左手大拇指压住右上腹肋缘下，嘱患者腹式呼吸，若患者因疼痛出现突然吸气暂停）阳性。治疗以急诊手术为主，其中腹腔镜胆囊切除术是首选术式，具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短等优点。药物治疗、穿刺引流等非手术方法适用于某些病情较轻或手术风险较高的患者。但急性胆囊炎如果得不到及时的治疗，病情不断加重，则会出现严重并发症而危及生命。
症状表现[1-2]
临床表现为持续性右上腹疼痛，可向右肩部或背部放射，伴恶心呕吐，呕吐物量不多，呕吐后疼痛无明显减轻，发热常见，体温多小于38.5摄氏度，炎症逐渐加重，体温随之升高。
诊断依据[3]
根据右上腹急性疼痛伴发热、恶心、呕吐，结合体格检查发现右上腹有压痛，Murphy征阳性，白细胞计数增高，B超检查有胆囊壁水肿，放射性核素扫描阳性，即可诊断本病，如过去有胆绞痛病史，则诊断可更肯定。
疾病类型[3]
.根据病变程度分为：
(1) 单纯性胆囊炎；
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(2) 化脓性胆囊炎；
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(3) 坏疽性胆囊炎。
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.按病程分类：
(1) 急性结石性胆囊炎；
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(2) 慢性结石性胆囊炎。
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是否常见[4]？
临床常见：
.是仅次于急性阑尾炎的常见急腹症；
.多见于中年以上女性，男女之比为1:2。
是否可以治愈[4-5]？
.可以治愈，经过积极治疗，症状一般于12～24小时后可得到改善和缓解，经3～7天后症状消退；
.分为手术治疗和非手术治疗，急性胆囊炎反复发作可转为慢性胆囊炎。
是否遗传[4]？
否
是否在医保范围内？
是
病因
为什么会得结石性胆囊炎 [1,7]？
急性结石性胆囊炎初期的炎症可能是结石直接损伤受压部位的胆囊黏膜引起，细菌感染是在胆汁淤滞的情况下出现。主要原因有：
.胆囊管梗阻：胆囊结石移动至胆囊管附近时，可堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈，嵌顿的结石直接损伤黏膜，以致胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症，引起水肿甚至坏死；
.细菌感染：致病菌多从胆道逆行进入胆囊、或经血液循环或经淋巴途径进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成感染。致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌最常见，其他有克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等。常合并厌氧菌（以脆弱杆菌为主）感染。
哪些因素可能会诱发结石性胆囊炎[2,5]？
.进食油腻食物：进食油腻食物后导致胆囊收缩；
.睡眠时体位改变：睡眠时体位改变，会使胆囊内原来浮在胆汁中的结石易移至胆囊颈部造成胆囊流出道梗阻，因此急性结石性胆囊炎常在夜间发作。
哪些人容易得结石性胆囊炎[2]？
.饮食不规律的人群：如经常不吃早餐的人，这类人群的胆囊内胆汁储存之后没有得到及时排空，很容易蓄积在胆囊内，慢慢形成胆囊结石；
.肥胖、高脂血症、糖尿病、肝硬化、肠道分流术后或切除术后等疾病的人群：容易导致胆道内胆固醇排泌的绝对增多，或胆汁酸相对排泌减少造成胆汁酸的超饱和，从而出现胆囊结石；
.有胃肠手术史的人群：易出现胆汁酸排泄障碍，较易患胆囊结石；
.年龄40岁以上，尤其是肥胖及雌激素水平较高的女性：血中胆固醇增高易患胆囊结石；
.短时间内大幅度的体重减轻的人群：会导致血中胆固醇的增多，同时胆汁酸减少，易患胆囊结石；
.胆道感染、胆道解剖学结构异常者、溶血性贫血（如镰状细胞病）、肝硬化、克罗恩病人群，易形成色素结石。
症状
哪些感觉可提示结石性胆囊炎[4]？
患者既往有胆结石病史，开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展至呈阵发性痛；夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。如病情发展,疼痛可为持续性、阵发性加剧，病人常有轻至中度发热。
怎么知道自己患有结石性胆囊炎[1-2]？
结石性胆囊炎患者常表现为以下症状：
.腹痛：胆绞痛是最具特征性的症状，疼痛的部位多在右上腹，也可在中上腹，疼痛呈阵发性加重，并可放射至右肩或右背部，随继发细菌感染，右上腹痛持续加重；
.恶心、呕吐：疼痛发作时常伴恶心、呕吐，但一般不严重，经抗感染和解痉药物治疗后可在短期内获得缓解；
.发热：患者一般无高热，体温在38摄氏度左右，无寒战。
其他症状[1,4]？
.30%～40%患者可触及右上腹肿大的胆囊，随呼吸上下移动，压痛明显；
.10%～20%的病人可出现轻度黄疸，表现为尿色深黄及皮肤、巩膜黄染，部分病人可伴皮肤瘙痒,可能是胆色素通过受损的胆囊黏膜进入血液循环,或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。约10%～15%的病人因合并胆总管结石导致黄疽。
可能引起其他并发症吗[2,5]？
急性结石性胆囊炎如果得不到及时的治疗，病情不断加重，则会出现严重并发症而危及生命。除了感染播散造成败血症（败血症是指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染）和脓毒血症（是由感染导致的全身炎症反应综合征）、肝脓肿和继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎外，胆囊本身的并发症主要为胆囊坏疽和胆囊穿孔。
.胆囊坏疽：常为胆囊穿孔的前驱表现，多发生在胆囊底部和颈部，临床上老年人多见，表现为持续性的剧烈腹痛，腹膜刺激征（表现为腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张），胆囊肿大且张力增高，全身中毒症状明显，体温常达39～40摄氏度、寒战、白细胞计数显著增高等，但有些老年患者出现胆囊坏疽时症状不明显；
.胆囊穿孔：发生率为6%～12%，是一种严重的并发症。穿孔有三种类型：穿孔局限化形成胆囊周围脓肿、伴有弥散性腹膜炎的有力穿孔、穿入邻近的空腔脏器，形成内瘘：
(1) 胆囊周围脓肿：临床上当急性胆囊炎症状体征进展，出现明显的全身感染症状、发热、白细胞计数增高，特别是在右上腹触及压痛明显的肿块时，应疑及此并发症；
.
(2) 弥漫性腹膜炎：发生率为1%～2%，临床表现为局限性疼痛的患者，疼痛和压痛突然扩散到腹部或其他部位，出现腹膜炎体征；
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(3) 胆囊内瘘：大多数胆囊内瘘并无特殊症状，而是在有症状的胆囊疾病行胆囊切除时才偶尔发现。
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就医
建议就诊科室：
.情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊；
.病情平稳者，一般首诊科室为消化内科或肝胆外科。
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什么情况下需要及时就医[6]？
.进食脂肪餐后或夜间出现右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，伴恶心、呕吐、发热，伴右上腹压痛，Murphy（墨菲）征阳性，请及时到急诊就诊；
.有胆结石形成的高危因素患者，在进食油腻食品后，间歇性右上腹疼痛，长时间站立、运动或冷水浴后更加明显，有时出现恶心、上腹饱胀不适，食欲缺乏，消化不良等消化道症状，需要在医生的指导下进一步检查。
需要做什么检查确诊[3]？
.体格检査：检查患者是否有肿块或压痛。如胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块；右上腹胆囊区域可有压痛,程度个体间有差异，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛；有些病人可触及肿大胆囊并有触痛。如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎表现。
.辅助检查:
（1）血液学检查：用于结石性胆囊炎的辅助检查，患者可出现白细胞升高，老年人可不升高。血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高，约1/2的病人血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高；
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（2）腹部平片：用于结石性胆囊炎的辅助检查，由于胆囊结石多数透光率高，仅有10%～15%的胆囊结石因含钙量高，可呈现阳性影像。X平片有时可显示重大的胆囊及炎性肿块的软组织影，此外一些间接的X线征象有助于急性胆囊炎的诊断，如胆囊下方小肠扩张、充气等反射性肠淤积（表现为胆囊下方小肠扩张、充气等）的表现。
.
（3）超声检查：用于结石性胆囊炎的辅助检查，可见胆囊增大、胆囊壁增厚(>4mm)，明显水肿时见“双边征”(胆囊炎时胆囊壁增厚,并可因胆囊水肿形成环状低回声带，B超下见双边征象)，胆囊结石显示强回声，其后有声影；对急性胆囊炎的诊断准确率为85%～95%；
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（4）CT检查：用于结石性胆囊炎的辅助检查，CT扫描不常用于诊断急性胆囊炎，胆囊周围脂肪线是急性胆囊炎最常见的CT表现；
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（5）MRI检查：用于结石性胆囊炎的辅助检查，MRI在诊断急性胆囊炎方面要优于B超和CT，胆囊壁增厚在MRI中显示更好；
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（6）胆管核素扫描：是一种简单、安全、可信度高的检查方法，准确率在95%以上，核素扫描可以用来评价胆囊管是否通畅。如果造影剂在1小时内胆囊显像者可排除急性胆囊炎的诊断，3小时以内胆总管及近侧小肠已显像而胆囊仍未显像者提示胆囊管有梗阻，如在3～5小时后胆囊延迟显像，则表明胆囊收缩功能丧失。
.
治疗
急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗，急性结石性胆囊炎病情有缓解趋势者，可采取禁食、解痉、抗生素、补液等治疗措施，待病情缓解后择期手术治疗。若病情无缓解，诊断为急性化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎，需急诊处理。
治疗目标[3]
防止感染向全身扩散，行胆囊切除术是急性结石性胆囊炎的根本治疗。
药物治疗
结石性胆囊炎早期阶段若无严重并发症出现，应在严密观察下，先行积极有效的综合性非手术治疗。
.解痉止痛药：
（1）阿托品：解痉药，缓解胆道痉挛。主要不良反应为口干、心率加快、少汗。青光眼、前列腺肥大、高热、心脑损害、反流性胃炎、溃疡性结肠炎、支气管哮喘患者、孕妇、婴幼儿等，均为阿托品的禁忌症。
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（2）山莨菪碱：解痉药，缓解胆道痉挛。常见的不良反应有口干、面红、视物模糊。颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者禁用。
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（3）硝酸甘油：解痉药，扩张血管，缓解胆道痉挛。主要不良反应为眩晕、体位性低血压。禁用于急性循环衰竭、严重低血压（收缩压90mmHg）、急性心肌梗死伴低充盈压、肥厚梗阻型心肌病、缩窄性心包炎、心包填塞、严重贫血、青光眼、颅内压增高、硝基化合物过敏者，脑出血或头颅外伤、严重肝肾功能损害者。
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（4）哌替啶（杜冷丁）：止痛药，适用于上述药物无法缓解疼痛或者胆绞痛疼痛剧烈时可加用。不良反应为轻度的眩晕、出汗、心动过速、恶心、呕吐及体位性低血压。哺乳者和孕妇、对本品过敏者不宜使用。产妇于临产前2～4h内忌用。其他禁忌证同吗啡。2.禁用于脑外伤颅内高压、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、肺源性心脏病、排尿困难、严重肝功能减退的患者。室上性心动过速者禁用。
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.利胆药物：
（1）硫酸镁：用于慢性胆囊炎。可反射性引起胆囊收缩,奥狄括约肌松弛,胆道运动增加,促进胆汁排出,使疼痛缓解。常见不良反应为腹泻、面色潮红、出汗；
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（2）去氢胆酸片：用于慢性胆囊炎。可促进胆汁分泌，增加胆汁容量，使胆道畅通，对消化脂肪也有一定的促进作用。主要不良反应有嗳气、打嗝、腹泻、恶心、肌痉挛、直肠区周围皮肤刺激等。重症肝炎、充血性心力衰竭、原因不明的直肠出血、胆道完全阻塞及严重肝肾功能减退患者禁用。
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.抗生素：
（1）氨苄西林：半合成广谱青霉素类抗生素，不良反应以过敏反应较为多见，皮疹是最常见的反应；
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（2）氨基糖苷类抗生素：可起到杀菌作用。不良反应常见耳毒性、肾毒性、过敏反应；
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（3）第二、三代头孢菌素：广谱抗生素，过敏反应是最常见的不良反应。可见皮疹、荨麻疹、药疹等，偶尔发生过敏性休克；
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（4）甲硝唑（灭滴灵）或替硝唑：治疗或预防厌氧菌（多为脆弱拟杆菌）引起的系统或局部感染，适用于合并厌氧菌感染人群。不良反应以消化道反应最为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振等。
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手术治疗[3,6]
急诊手术：
.手术时机：
（1）发病在48～72小时内者；
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（2）适用于经非手术治疗无效或病情恶化者；
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（3）有胆囊穿孔、弥慢性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性重症胰腺炎等并发症等。
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.手术方法：
（1）开腹胆囊切除术：是急性结石性胆囊炎的常规术式和主要方法，根据胆囊病理改变的不同，采用不同的方法完成胆囊切除，目前临床中多采用的是顺逆结合法：
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①顺行式胆囊切除术：适用于胆囊炎不重，胆囊颈及胆囊三角区无明显炎症水肿，局部解剖较清晰者。该法优点为先处理胆囊动脉，分离和切除胆囊过程中出血少；
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②逆行式胆囊切除术：适用于炎症较重，周围粘连较多，胆囊三角区解剖不清者，为避免医源性胆管损伤，应采用逆行式胆囊切除术，即从胆囊底部开始解剖，操作中应轻柔；
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③部分胆囊切除术：适用于胆囊颈部与周围致密粘连而无法分离者；
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（2）腹腔镜胆囊切除术：若发病时间短，疼痛较轻，影像学检查显示胆囊内结石较小，胆囊周边渗出少，胆囊颈部或胆囊管内无结石嵌顿，患者可耐受全麻和气腹，先行腹腔镜探查，若术中发现胆囊炎症重、与周边组织粘连致密，解剖结构不清等，应果断中转开腹手术，确保安全；
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（3）超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）：可减轻胆囊内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人；
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（4）胆囊造口术：对高危病人或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除。
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.禁忌症
（1）开腹手术禁忌证
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①不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，超声和胆囊造影未发现胆囊异常。
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②梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊。
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③严重心、肺、肝、肾功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者。
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（2）腹腔镜手术禁忌症
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①相对禁忌证有：结石性胆囊炎急性发作期、慢性萎缩性结石性胆囊炎、继发性胆总管结石、有上腹部手术史、体态肥胖、腹外疝。
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②绝对禁忌证：a.伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。b.胆石性急性胰腺炎。c.伴有急性胆管炎。d.原发性胆总管结石及肝内胆管结石。e.梗阻性黄疸。f.胆囊癌。g.胆囊隆起性病变疑为癌变。h.肝硬化门静脉高压症。i.中、后期妊娠。j.腹腔感染、腹膜炎。其他尚有慢性萎缩性胆囊炎，胆囊小于4.5cm×1.5cm，壁厚＞0.5cm(超声测量)。伴有出血性疾病、凝血功能障碍。重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，以及安放有心脏起搏器者(禁用电凝、电切)。全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征。
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.术后护理
（1）术后对患者进行心电监护、吸氧、静脉输液，补充水电解质，注意观察心率、脉搏、血压、氧饱和度等生命体征，术后应继续使用抗生素，根据患者体温、白细胞情况决定抗生素使用时间，患者术后6小时可下床活动，试饮水，术后第1天应复查血常规及肝肾功能，查看有无腹腔出血及肝功能情况，可进行清淡留置饮食。
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（2）放置腹腔引流管者，注意观察引流液的量及颜色，查看有无活动性出血或阻塞，正常应为淡血性或淡黄色腹腔积液样液体，若无胆瘘且引流液少于10ml，体温正常，术后第2天可拔除引流管，无明显不适即可出院。
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其他治疗[3]
针灸治疗：针刺足三、阳陵泉、胆囊穴、中脘、合谷、曲池，起到缓解疼痛的效果。
中医治疗
中医药治疗：中药以大柴胡汤加减，中成药可口服消炎利胆片或利胆片。
治疗周期：
短期治疗。
治疗后效果如何[6]？
.大多数病人胆囊切除手术治疗能治愈。急性胆囊炎治疗不彻底，可迁延成慢性胆囊炎；
.若急性胆囊炎得不到及时的治疗，病情不断加重，会出现严重的并发症如胆囊坏疽、穿孔等而危及生命。
是否需要复诊？多长时间复诊[1]？
遵医嘱复诊。
日常
患者日常饮食应该注意什么[5]？
本病与饮食不慎有很大的关系,常见于油腻饮食或饱餐后诱发,因此饮食调控很重要。饮食治疗原则：
.限制脂肪类食物的摄入。由于胆石症的形成与体内胆固醇过高密切相关,因此不要过多的摄入脂肪和胆固醇含量高的食物,例如肥肉、动物内脏、蛋黄、鱼子酱等；
.饮食规律,重视早餐:胆石症的形成与胆汁的分泌排泄有密切相关,储存在胆囊中的胆汁如果得不到及时排泄会诱导结石形成,尤其是肝脏整夜的分泌后,没有早餐饮食的刺激排泄,不利于预防控制胆石症；
.避免酒等刺激食物和过饱的饮食。味道浓烈的食物会刺溦胆道的运动,容易诱发胆石症的发作,例如酒,煎、炸食物等。过饱饮食会刺激奥迪括约肌的运动,加重胆、胰的工作量,诱发胆石症的发作；
.多吃一些利胆和富含维生素A的食物例如菠菜、青笋、南瓜、莲、番茄、胡萝卜等,维生素A丰富,又有一定的利胆溶石作用。
除此之外还应该注意什么[1]？
注意休息，避免感染、创伤，遵从医嘱使用药物，切勿自行调药，如有病情变化，及时就医。
预防
普通人怎么预防结石性胆囊炎[1]？
.本病与饮食不慎有很大的关系,常见于油腻饮食或饱餐后诱发,因此饮食调控很重要。饮食治疗原则：
（1）限制脂肪类食物的摄入。由于胆石症的形成与体内胆固醇过高密切相关,因此不要过多的摄入脂肪和胆固醇含量高的食物,例如肥肉、动物内脏、蛋黄、鱼子酱等；
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（2）饮食规律,重视早餐:胆石症的形成与胆汁的分泌排泄有密切相关,储存在胆囊中的胆汁如果得不到及时排泄会诱导结石形成,尤其是肝脏整夜的分泌后,没有早餐饮食的刺激排泄,不利于预防控制胆石症；
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（3）避免酒等刺激食物和过饱的饮食。味道浓烈的食物会刺溦胆道的运动,容易诱发胆石症的发作,例如酒,煎、炸食物等。过饱饮食会刺激奥迪括约肌的运动,加重胆、胰的工作量,诱发胆石症的发作；
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（4）多吃一些利胆和富含维生素A的食物例如菠菜、青笋、南瓜、莲、番茄、胡萝卜等,维生素A丰富,又有一定的利胆溶石作用。
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.高危人群的预防：对于既往患有胆囊结石的人群，日常生活中还需要保持轻松愉快的心情，避免紧张、劳累、焦虑等情绪刺激；保持健康体重，生活规律，保证充足睡眠；注意饮食卫生，避免肠道蛔虫感染
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