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养老机构等级评定申请表
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申报
机构
信息
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机构名称
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邮政编码
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详细地址
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单位
所在地
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法定代表人
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联系电话
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机构类型
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运营性质
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法人登记
形式
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行业主管部门
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备案时间
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统一社会信用代码或组织机构代码
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床位总数
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入住老年人人数
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申报等级
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最近一次自评
时间
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申报
机构
负责人
信息
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姓名
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性别
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民族
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行政职务
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身份证号码
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最高学历
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毕业院校
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毕业时间
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所学专业
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技术职称
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联系电话
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电子邮箱
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申报
单位
基本
情况
介绍
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所获
荣誉或
奖项
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在申请评定上一年度内是否受到行政处罚或发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安全等事故？¨否 ¨是，如选择此项，请简述有关情况：
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根据我机构自评的情况，现申请养老机构等级评定，申请级别为 级
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申报单位声明：我机构确认以上提供的信息（包括提供的申报资料、佐证材料）均属实。如有虚假，愿意承担相应责任。
法定代表人签名： （盖公章）
年 月 日
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县（市、区）民政部门推荐意见：
¨同意推荐该机构参加养老机构等级级别为 级的评定。
¨不同意推荐该机构参加养老机构等级级别为 级的评定，理由如下：
负责人签字： （盖公章）
年 月 日
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地（州、市）民政部门推荐意见：
¨同意推荐该机构参加养老机构等级级别为 级的评定。
¨不同意推荐该机构参加养老机构等级级别为 级的评定，理由如下：
负责人签字： （盖公章）
年 月 日
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养老机构等级评定委员会评定结果：
¨一级¨二级¨三级¨四级¨五级
负责人签字： （盖公章）
年 月 日
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民政部门审核意见：
¨一级¨二级¨三级¨四级¨五级
负责人签字： （盖公章）
年 月 日
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备注：1.此表由养老机构填写，填写完毕后交与当地民政部门填写推荐意见后汇总上报。
2.此表民政部门需填写推荐意见并盖章后方才有效。
3.此表需上传电子版扫描件和报送原件。
养老机构申请等级评定承诺书
我单位已按《养老机构等级划分与评定》（GB/T 37276-2018）国家标准要求提供相关资料，并承诺对所提供资料的真实性、准确性、完整性负责。
同意按照养老机构等级评定委员会的决定，确定或改变本养老机构的等级。
法定代表人（签名）： 承诺单位（盖公章）：
年 月 日 年 月 日
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